СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
для студентов 4 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов
1. Больной К., 46 лет обратился в клинику нейрохирургии спустя 16 часов после травмы (избит неизвестными). В момент получения травмы терял сознание на 3-5 минут. При по-ступлении жалобы на головную боль, тошноту. Объективно: кровоподтеки лица. Невроло-гически: сознание ясное, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в сто-роны, парез лицевого нерва по центральному типу справа, легкая правосторонняя пира-мидная недостаточность. Патологических и менингеальных знаков нет.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
2. Больной М., 35 лет доставлен в клинику нейрохирургии спустя 2 часа после травмы (упал с лестницы, ударился головой о ступеньки, кратковременно терял сознание). При поступлении жалобы на головную боль, тошноту, наличие раны на голове. Объективно: В теменной области имеется кожно-апоневротическая рана размерами 6х2 см, дном раны является неповрежденная надкостница. Неврологически: сознание ясное, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, парез лицевого нерва по центрально-му типу слева, легкая левосторонняя пирамидная недостаточность. Патологических и ме-нингеальных знаков нет.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
3. Больной Л., 56 лет доставлен в клинику нейрохирургии спустя 3 часа после травмы (упал с высоты 3-го этажа). При поступлении: сознание угнетено до сопора, адекватному речевому контакту недоступен. Зрачки одинаковые, фотореакция сохранена, легкий пра-восторонний гемипарез с двусторонними патологическими стопными знаками, выражен-ный менингеальный синдром. На рентгенограммах черепа определяется линейный пере-лом левой теменной кости. При ЭхоЭС смещения срединных структур головного мозга не выявлено. При люмбальной пункции получен ликвор интенсивно окрашенный кровью, давление 240 мм водн.ст.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
4. Больной Ю., 26 лет доставлен в клинику нейрохирургии спустя 1,5 часа после травмы (получил удар топором по голове). При поступлении: сознание угнетено до сопора, адек-ватному речевому контакту недоступен. Зрачки одинаковые, фотореакция сохранена, лег-кий правосторонний гемипарез с двусторонними патологическими стопными знаками. В левой теменной области имеется рубленая рана размерами 8х1 см, из которой поступает кровь с примесью ликвора.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
5. Больной Ж., 40 лет доставлен в клинику нейрохирургии спустя 3 часа после травмы (ав-тодорожная авария). При поступлении: сознание угнетено до комы 1, движения в конеч-ностях сохранены, периодически возникает психомоторное возбуждение, речевому кон-такту недоступен. Объективно: массивное осаднение лица, «симптом очков», назогемоли-кворея.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
6. Больной А., 67 лет доставлен в клинику нейрохирургии спустя 4 часа после травмы (па-дение на затылок). При поступлении: сознание угнетено до глубокого оглушения, движе-ния в конечностях сохранены, сухожильные рефлексы повышены справа, выраженный менингеальный синдром, двусторонние патологические стопные знаки, периферический паралич левого лицевого нерва. Объективно: подапоневротическая гематома затылочной области, отогемоликворея слева.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
7. Больной Г., 42 лет доставлен в клинику нейрохирургии спустя 12 часов после травмы, со слов сопровождающих, он был избит, терял сознание на несколько минут, после чего самостоятельно добрался до дома, где вновь утратил сознание. При поступлении: созна-ние угнетено до комы 1, левосторонний гемипарез, периодически возникают судороги в левых конечностях, анизокария за счет расширения правого зрачка, брадикардия до 40 в 1 минуту.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
8. Больной З., 22 лет на фоне полного здоровья внезапно на работе потерял сознание и упал. При поступлении: сознание угнетено до комы 1, речевому контакту недоступен, движения в конечностях сохранены, периодически возникает психомоторное возбужде-ние. Неврологически: грубой очаговой симптоматики не выявлено, выраженный менинге-альный синдром.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
9. Больная Ф., 67 лет на фоне гипертонического криза потеряла сознание, доставлена в клинику нейрохирургии в тяжелом состоянии, с явлениями правосторонней гемиплегии, моторной и сенсорной афазии. При ЭхоЭС выявлено смещение срединных структур го-ловного мозга слева направо на 12 мм.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
10. Больной Ц., 45 лет находился на лечении в инфекционной больнице по поводу гнойно-го менингита. На фоне проводимого лечения состояние больного улучшалось, нормализо-валась температура, санировался ликвор, но на 20-е сутки отмечено ухудшение: наросла головная боль, появился и стал нарастать правосторонний гемипарез. При осмотре глазно-го дна выявлены начальные застойные явления.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
11. Пострадавший нырнул на мелководье, ударившись головой о дно. Почувствовал рез-кую боль в позвоночнике и отсутствие активных движений в руках и ногах. Нарушилась чувствительность с уровня надплечий.
Решение: Какой уровень травмы позвоночника и спинного мозга имеет место у
пострадавшего?
Способы транспортировки.
План обследования.
12. Пострадавший упал с высоты 2 этажа на ноги. Почувствовал резкую боль в позвоноч-нике и отсутствие активных движений в ногах. Руки интактны. Чувствительность нару-шилась с уровня паховых складок.
Решение: Какой уровень травмы позвоночника и спинного мозга имеет место у
пострадавшего?
Способы транспортировки.
План обследования.
13. Пострадавший получил удар острым предметом на уровне грудного отдела позвоноч-ника. После травмы отмечается истечение ликвора из раны.
Решение: К какому виду травмы относится данное повреждение позвоночника и
спинного мозга?
Объективные методы обследования.
Тактика лечения.
14. Больной К., 26 лет доставлен в клинику нейрохирургии через 2 часа после травмы (по-пал в ДТП, будучи за рулем в состоянии алкогольного опьянения). В момент получения травмы терял сознание на 3-5 минут. При поступлении жалоб не предъявляет, двигатель-ное возбуждение, ушибленная кожная рана левой теменной области. Неврологически: сознание на уровне оглушения, затруднение словесно-речевого контакта, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, легкая правосторонняя пирамидная недостаточность. При ЭхоЭС смещения срединных структур головного мозга слева на право, на 2 мм.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
15. Больной М., 35 лет доставлен в клинику нейрохирургии спустя 2 часа после травмы (со слов больного – упал, поскользнувшись на землю, ударился лицом, кратковременно
терял сознание). При поступлении жалобы на головную боль, тошноту, наличие раны на спинке носа. Объективно: носовое кровотечение, искривление спинки носа. На рентгено-граммах черепа определяется перелом костей носа Неврологически: сознание ясное, гори-зонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, неустойчивость в позе Ромберга, равномерное оживление сухожильных рефлексов. Патологических и менинге-альных знаков нет.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
16. У больного в течение двух с половиной лет отмечаются боли в пояснице. Неделю на-зад при подъеме с земли груза около 30 кг появилось ощущение "прострела" из поясницы в левую ногу (бедро и голень). При осмотре: хромота, анталгическая поза, в кровати ле-жит на правом боку, поджав левую ногу, симптом натяжения слева, коленные рефлексы одинаковы, ахиллов слева снижен, гипестезия по наружной поверхности левой голени, слабость икроножной мышцы.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
17. У больного после резкого подъема с земли большого груза появилось ощущение "про-стрела" из поясницы в обе ноги. Затем в течение суток развилась слабость в стопах, сни-жение чувствительности в голенях и стопах по наружной поверхности, стал периодически не удерживать мочу. При осмотре: анталгическая поза, грубые симптомы натяжения с обеих сторон, коленные рефлексы снижены, ахиллов слева снижен, справа отсутствует, гипестезия по наружной поверхности голеней с переходом на стопы, нижний, преимуще-ственно дистальный, вялый парапарез, нарушения функций тазовых органов.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
18. У больного два дня назад была травма головы. Жалуется на головную боль, тошноту, боль при повороте глазных яблок, светобоязнь. В неврологической симптоматике прева-лирует менингеальный синдром. Выполнено ликворологическое исследование. Давление ликвора 210 мм вод.ст. Визуально ликвор розовой окраски, непрозрачный. В анализе лик-вора: проба Панди (–); проба Нонне-Апельта (+ +); сахар 45мг%; хлориды – 720 мг%; бе-лок – 0,3 промиллей; цитоз – 4/3 кл/мкл; эритроциты – 5500 кл.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
Дополнительные методы обследования.
Тактика лечения.
19. У больного две недели назад была открытая травма головы. В стационаре не лечился. Жалуется на повышение температуры тела, головную боль, тошноту, боль при повороте глазных яблок, светобоязнь. В неврологической симптоматике превалирует менингеаль-ный синдром. Выполнено ликворологическое исследование. Давление ликвора 180 мм вод.ст. В анализе ликвора: проба Панди (+); проба Нонне-Апельта (+); сахар 15 мг%; хло-риды – 720 мг%; белок – 0,8 промиллей; цитоз – 750/3 кл/мкл; эритроциты – отр.
Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
20. 5-летняя девочка в течение полугода отмечает головные боли с рвотой, особенно уси-ливающейся по утрам. Головные боли локализуются в затылочной области. Иногда со-стояние ребенка, по словам родителей, ухудшается и наблюдается обострение головных болей с учащением и усилением рвоты, замедлением пульса, нерегулярностью дыхания и напряжением в конечностях. В этот момент ребенок наклоняет голову вперед и ощущает облегчение состояния. Эти ухудшения чаще возникают при резком повороте головы. Не-сколько позже, примерно месяца 3-4 тому назад появились пошатывания при ходьбе и не-возможность стоять и сидеть.
Со стороны внутренних органов без патологии. А/Д 110 и 70 мм.рт.ст. Менинге-альных знаков нет. Голова несколько наклонена вперед. Ps58 уд/мин. Глазодвигательных расстройств нет. Горизонтальный нистагм. Сглажена правая носогубная складка. Рого-вичные рефлексы снижены. На глазном дне – застойные диски зрит.нервов. Чувствитель-ность всех видов сохранена. Парезов нет. Гипотония мускулатуры верхних и нижних ко-нечностей. Сухожильные рефлексы снижены, равны. Симптом Пуссеппа слева. При за-крытых глазах отмечается склонность к падению назад без попытки препятствовать этому падению. В позе Ромберга падает назад.
На R-грамме черепа: усиление сосудистого рисунка и расхождение швов. При ото-неврологическом осмотре: вестибулярные изменения по субтенториальному типу.
Решение: Где локализуется патологический процесс?
Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
С чем связаны приступы ухудшения состояния пациентки?
21. 30-летняя пациентка за последние несколько месяцев стала отмечать нарастающие го-ловные боли с рвотой, усиливающиеся по утрам. Одновременно заметила появление рав-нодушия к работе, семье, и снижение памяти. Муж дополнительно сообщил, что она стала систематически мочиться в постель.
Объективно: Сглажена левая носогубная складка. Застойные диски зрительных нервов с кровоизлияниями по краям. Координация не нарушена. Хватательный рефлекс слева. Хоботковый рефлекс. Симптом Бабинского и Маринеско-Радовичи слева. Сухо-жильные и периостальные рефлексы оживлены слева. Вялая, безынициативная, снижена критика к своему состоянию и дезориентирована в окружающем.
На ЭЭГ – медленные волны в правой лобно-височной области. Изменений на кра-ниограмме нет. При ЭХО_ЭС – смещение срединных структур головного мозга справа на лево на 5 мм.
Решение: Где локализуется патологический процесс?
Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
Чем объяснить отсутствие изменений на краниограмме при наличии изменений на глаз-ном дне.
22. Пациентка жалуется на шум в левом ухе и понижение слуха на левое ухо. Год назад появились пошатывание при ходьбе и головная боль с тошнотой. Онемение в левой поло-вине лица.
Объективно: Начальные застойные диски зрительных нервов. Горизонтальный нистагм с быстрым компонентом влево. Слева отсутствует роговичный рефлекс. Слегка опущен левый угол рта, атрофия жевательных мышц слева, резко снижен слух на левое
ухо. Нарушен вкус на передних 2/3 языка. Парезов и патологических рефлексов нет. При-цельные снимки пирамид височной кости по Стенверсу показывают расширение внутрен-него слухового прохода слева.
Решение: Где локализуется патологический процесс?
Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
Все ли необходимые обследования проведены.
23. Пациент за последние 6 месяцев отмечает слабость в ногах, больше слева и онемение в теле и правой ноге. Считает себя больным в течение 2-3 лет. В начале была боль в грудной клетке опоясывающего характера, которая после приема анальгетиков уменьшалась. Па-циент отмечает нарастающую слабость в левой ноге и онемение в правой ноге и тулови-ще.
Объективно: Спастический парез левой ноги, с повышением коленного и Ахиллова рефлекса и наличием пирамидных знаков (Симптом Бабинского и Россолимо), с клонусом левой стопы. Нарушена чуствительность с уровня 10 грудного сегмента справа.
При люмбальной пункции на боку давление ликвора 120 мм. Вод. Ст. Белок- 3,2 г/л, ксантохромия. Цитоз – 3 кл в 1 мкл.
На рентгенограмме грудного отдела позвоночника – деструкция дужек 6-7 позвон-ков (Симптом Эльсберга-Дайка). При нисходящей миелографии отмечена остановка кон-траста на уровне 6 грудного позвонка.
Решение: Где локализуется патологический процесс?
Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?
24. У пациента в течение 10 месяцев отмечалась стреляющая боль по задней поверхности правой голени и наружной поверхности правой стопы. Затем боль распространилась на левую ногу, область промежности и заднего прохода. Вместе с болью наросла слабость мышц в правой голени и стопе.
Объективно: свисание правой стопы, атрофия и гипотония мышц правой голени, коленные рефлексы живые, равномерные, Ахиллов - справа отсутствует, слева – ослаб-лен. Снижение чувствительности в зоне иннервации L5 и S1 корешков справа. Нарушения мочеиспускания.
При люмбальной пункции ликвор ксантохромный с образованием в пробирке сгу-стка, белок – 7,8 г/л, цитоз 2 кл в 1 мкл, резко положительны реакции Панди и Альперта. После люмбальной пункции появился вялый паралич правой ноги и парез левой ноги. На рентгенограмме позвоночника – без патологии.
Решение: Где локализуется патологический процесс?
Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?
25. У 9 летней девочки, после внутримышечной инъекции гентамицина в правую ягодицу, которую неделю тому назад произвела ей мама, появились жалобы на боль в месте инъек-ции, жжение и боль в правой голени, слабость в правой стопе. Объективно: имеется боль при пальпации правой ягодицы в месте выхода седалищного нерва, с иррадиацией по ходу нерва, снижен коленный рефлекс и угнетен Ахиллов, правая стопа отечная, свободно сви-сает, отсутствует тыльное сгибание стопы, определяется нарушение всех видов чувстви-тельности на стопе по типу носка.
Решение: 1.Где локализуется патологический процесс?
2.Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
3.Оперативное или консервативное лечение показано этой пациентке?
26. Больной Ж, 45 лет, полгода тому назад упал, поскользнувшись на льду, получил за-крытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в верхней трети. В травм. пункте бы-ла произведена репозиция и наложена иммобилизация гипсовой лонгетой. После снятия гипса больной заметил, что левая кисть свисает, пальцы в полусогнутом состоянии. От-сутствует чувствительность на тыльной поверхности предплечья и кисти в области 1, 2 и частично 3 пальцев. Отсутствует разгибание первых фаланг пальцев.
Решение: 1.Где локализуется патологический процесс?
2.Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
3.Оперативное или консервативное лечение показано этой пациентке?
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
по нейрохирургии
1. Закрытая травма черепа с сотрясением головного мозга.
Рентгенография черепа, люмбальная пункция.
Лечение консервативное.
2. Открытая травма черепа с наличием кожно-апоневротической раны теменной области, сотрясение головного мозга.
Рентгенография черепа, люмбальная пункция.
Первичная хирургическая обработка раны, консервативное лечение.
3. Закрытая травма черепа с переломом левой теменной кости, ушиб головного мозга, суб-арахноидальная геморрагия.
Компьютерная томография головного мозга (ЯМРТ).
Лечение консервативное.
4. Открытая проникающая травма черепа, вдавленный перелом левой теменной кости, ушиб головного мозга.
Рентгенография черепа, компьютерная томография головного мозга, люмбальная пунк-ция.
Операция – ПХО вдавленного перелома.
5. Открытая проникающая травма черепа с переломом костей основания в передней че-репной ямке, назоликворрея, ушиб головного мозга.
Компьютерная томография головного мозга (ЯМРТ).
Лечение консервативное.
6. Открытая проникающая травма черепа с переломом костей основания в средней череп-ной ямке, отоликворрея, ушиб головного мозга.
Компьютерная томография головного мозга (ЯМРТ).
Лечение консервативное.
7. Закрытая травма черепа со сдавлением головного мозга острой внутричерепной гема-томой справа.
Рентгенография черепа, ЭхоЭС, компьютерная томография головного мозга.
Лечение хирургическое - резекционная трепанация черепа, удаление гематомы.
8. Спонтанная субарахноидальная геморрагия.
Компьютерная томография головного мозга, люмбальная пункция.
Лечение консервативное.
9. Геморрагический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, сдавление го-ловного мозга острой внутримозговой гематомой.
Компьютерная томография головного мозга.
Лечение хирургическое резекционная трепанация черепа, удаление гематомы.
10. Постинфекционный абсцесс головного мозга.
Компьютерная томография головного мозга.
Лечение хирургическое - трепанация черепа, удаление и дренирование абсцесса.
11. Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Иммобилизация с помощью транспортной шины ЦИТО или воротника Шанца.
Рентгенография шейного отдела позвоночника, люмбальная пункция с пробами на проходимость, КТ (МРТ) шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
12. Травма грудного отдела позвоночника и спинного мозга.
Транспортировка на щите.
Рентгенография грудного отдела позвоночника, люмбальная пункция с пробами на проходимость, КТ (МРТ) грудного отдела позвоночника и спинного мозга.
13. Открытая проникающая травма позвоночника и спинного мозга.
Рентгенография грудного отдела позвоночника, КТ (МРТ) грудного отдела позвоночника и спинного мозга.
Оперативное вмешательство – первичная хирургическая обработка проникающего ране-ния.
14. Закрытая травма черепа, кожная рана левой теменной области, ушиб головного мозга, субарахноидальная геморрагия.
Рентгенография черепа, компьютерная томография головного мозга, люмбальная пунк-ция.
Лечение консервативное.
15. Закрытая травма черепа с сотрясением головного мозга, перелом костей носа.
Рентгенография черепа, люмбальная пункция, осмотр ЛОР- врача.
Лечение консервативное, остановка носового кровотечения (тампонада).
16. Поясничный остеохондроз, левосторонняя грыжа диска нижне-поясничного отдела по-звоночника.
Рентгеногрфия пояснично-крестцового отдела позвоночника, КТ (МРТ), миелография.
Лечение хирургическое – удаление грыжи диска.
17. Поясничный остеохондроз, срединная грыжа диска нижне-поясничного отдела позво-ночника, нарушение функции тазовых органов..
Рентгеногрфия пояснично-крестцового отдела позвоночника, КТ (МРТ), миелография.
Лечение хирургическое – удаление грыжи диска.
18. Закрытая травма черепа, ушиб головного мозга, субарахноидальная геморрагия.
Рентгенография черепа, компьютерная томография головного мозга.
Лечение консервативное, повторные люмбальные пункции.
19. Закрытая травма черепа, ушиб головного мозга, посттравматический гнойный менин-гит.
Рентгенография черепа, компьютерная томография головного мозга.
Антибактериальная терапия, повторные люмбальные пункции с эндолюмбальным введе-нием антибиотиков.
20.В черве мозжечка.
Опухоль злокачественная мозжечка, скорее всего – медуллобластома.
Приступы (приступы Брунса) связаны с периодическим затруднением оттока ликвора из желудочков мозга с раздражением образований дна 4 желудочка.
21.Правая лобная доля.
Злокачественная опухоль типа глиобластомы, на это указывает быстрое нарастание оча-говой и общемозговой симптоматики с прогрессирующим распадом личности.
Злокачественный процесс имеет настолько быстрое течение, что изменения на кранио-грамме не успевают развиться.
22. В левом мосто-мозжечковом углу.
Опухоль (невринома слухового нерва слева), что подтверждается поражением 6, 7, 8 нер-вов слева и левосторонней полушарной мозжечковой симптоматикой.
Больной показана КТ, МРТ головного мозга.
23.В верхнегрудном отделе позвоночника
Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга с развитием синдрома Броун-Секара.
С интрамедуллярной опухолью спинного мозга.
24.На уровне конуса спинного мозга в месте отхождения корешков.
Опухоль конского хвоста, что подтверждается характером развития процесса, данными, полученными при люмбальной пункции, отсутствием изменений на рентгенограммах по-звоночника.
Остеохондроз позвоночника с грыжей межпозвонкового диска.
25. В месте выхода седалищного нерва посередине ягодицы
Ятрогенное поражение правого седалищного нерва, постъинекционный неврит правого седалищного нерва, периферический парез правой стопы.
Показано консервативное лечение: витамины, массаж, физиолечение.
26. В верхней трети левой плечевой кости в месте перелома.
Травматическое повреждение правого лучевого нерва в верхней трети плеча.
Показано оперативное лечение, ревизия места перелома с невролизом лучевого нерва.
Ситуационные задачи составлены на основании программы по неврологии и нейрохирургии, утвержденной МЗ РФ
Ситуационные задачи обсуждены на учебно-методической конференции кафедры нейрохирургии (протокол №_5__), от «_7__» декабря_200_6_г.
Ситуационные задачи обсуждены на заседании цикловой методической ко-миссии по хирургическим болезням (протокол № ___), от «_____»____________200__г.
Зав. кафедрой нейрохирургии
доцент А.А.Чехонацкий.
Председатель ЦМК
профессор Р.З. Лосев.
Бесплатный сервис онлайн консультаций!
*Консультация осуществляется сотрудниками кафедры нейрохирургии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского